LA TERAPIA COME PREVENZIONE (TasP): COS'E' E QUANDO FUNZIONA

La terapia antiretrovirale efficace nelle persone già con HIV riduce in maniera considerevole (quasi a zero) la loro possibilità di trasmettere il virus, anche senza l'uso del preservativo, se ci sono determinate condizioni:

  • La persona HIVpositiva deve essere in terapia antiretrovirale ed essere "aderente" alla terapia, ovvero prendere tutte le pillole ogni giorno negli orari giusti senza sgarrare.
  • La viremia deve essere "non rilevabile" da almeno sei mesi. "Non rilevabile" significa che c'è talmente poco virus nel sangue, che gli strumenti non riescono a contarlo: per convenzione, ai fini preventivi si intende non rilevabile di solito già con meno di 50 copie di virus, ma oggi i metodi di rilevazione sono sempre più precisi e riescono a rilevare il virus anche con molte meno copie.
  • La persona HIVpositiva deve fare i propri controlli della viremia regolarmente.
  • Non devono esserci, nella persona HIVpositiva o nel suo partner, altre IST. Alcune IST, infatti, possono aumentare la viremia anche "localizzata" nella persona HIVpositiva, o possono facilitare l'ingresso per la persona HIVnegativa.

Questa posizione fu dichiarata pubblicamente dalla Commissione AIDS Svizzera e dall'Ufficio Federale di Salute Pubblica Svizzera già nel 2008  con il titolo: "Le persone sieropositive che non hanno altre MTS e seguono un trattamento antiretrovirale efficace non trasmettono l'HIV per via sessuale". Allora fu quasi uno scandalo. Oggi è pratica clinica e di prevenzione.

L'efficacia della TasP è confermata per ora soprattutto per i rapporti vaginali: lo studio "HPTN 052", tra i più recenti e affidabili (randomizzato e controllato) ha confermato una protezione del 96% nelle coppie eterosessuali. Dati sulle coppie omosessuali e il sesso anale non c'erano in quello studio.

Anche se in misura ridotta e limitata, esistono però convincenti evidenze che suggeriscono lo stesso o simile effetto protettivo per i rapporti anali: tra gli altri, anche gli ultimi risultati dello studio "Partners" (www.partnerstudy.eu) presentati alla conferenza mondiale AIDS del 2016 e pubblicati sul giornale scientifico JAMA. Partners, in particolare per la parte riguardante i rapporti anali, darà però risultati definitivi nel 2018. Le evidenze ad oggi, però, parlano già di probabile rischio ZERO per tutti i tipi di rapporti sessuali: questa, infatti, dopo in media un anno e tre mesi di osservazione è stata la percentuale di infezioni in 888 coppie sierodiscordanti (etero e gay) nello studio partners, coppie in cui non si utilizzava il preservativo e in cui il/la partner con HIV aveva viremia non rilevabile.

TasP è l'acronimo inglese di Treatment as Prevention, in italiano Terapia come Prevenzione. Questo metodo va distinto dalle altre forme di uso della terapia antiretrovirale in chiave preventiva nella persona HIVnegativa, come la PEP (Profilassi Post Esposizione) o la PrEP (Profilassi Pre Esposizione). Già nel 2010 Arcigay sottoscrisse la Position Paper di NADIR e LILA sulla terapia e la prevenzione. Nel 2014, assieme a diverse organizzazioni europee, Arcigay ha sottoscritto anche il Community Consensus Statement promosso da NAM e EATG.

IL PRINCIPIO DELLA TasP: IL CONTROLLO DELLA VIREMIA COME CONTROLLO DELL'INFETTIVITA'

Il principio su cui si basa la TasP è il "controllo della viremia/carica virale" (quantità di virus nel sangue della persona HIVpositiva) come fattore determinante anche per il controllo dell'infettività. Poiché è sempre più chiaro in generale che l'infettività di una persona che vive con HIV dipende molto dalla quantità di virus che ha nel sangue e negli altri fluidi, l'idea è che una bassissima o quasi nulla quantità di virus HIV nel sangue (e presumibilmente negli altri fluidi corporei) implichi anche una bassissima o quasi nulla capacità trasmissiva del virus nell'atto sessuale. Insomma, c'è talmente poco virus che è davvero improbabile che si trasmetta!

In altre parole, la persona con HIV rimane con HIV, ovvero sieropositiva, per lo stesso motivo per cui il virus non viene eliminato del tutto dal corpo (si annida nei "santuari" dove il farmaco non arriva): ciò che cambia è proprio la sua infettività, drasticamente ridotta a quasi zero proporzionalmente alla viremia.

E' chiaro che questo metodo di prevenzione implica comunque una buona fiducia e comunicazione tra i partner, viste tutte queste condizioni da soddisfare, e potrebbe non essere per definizione un metodo adeguato ed affidabile soprattutto nei rapporti occasionali. Se però sei in una relazione stabile, o comunque c'è comunicazione tra te e il tuo partner, se uno dei due è HIVpositivo sapere che nelle condizioni sopra citate il rischio di trasmettere l'infezione è quasi nullo può essere un sollievo per entrambi. In ogni caso, sia che si tratti di rapporti occasionali sia che si tratti di relazioni stabili, la decisione se usare o meno il preservativo è comunque solo vostra.

LA TasP E' UNA LIBERA SCELTA E NON E' UNA SOLUZIONE PER TUTTO

La TasP, ovvero, l'uso della terapia ai fini di prevenzione, è una libera scelta della persona con HIV. Data l'alta percentuale di persone che vivono con HIV nella comunità gay, il forte potenziale di prevenzione della TasP, nonché il suo potenziale di riduzione dello stigma e dell'ansia (almeno in termini di paura più o meno irrazionale di contagiare o essere contagiati), Arcigay ritiene importante che l'informazione sulla TasP sia data a tutti, HIVnegativi o HIVpositivi, e che ciascuno sia messo in condizioni di decidere se e quando iniziare la terapia a soli fini di prevenzione.

Tuttavia, Arcigay ritiene che nessuno debba essere forzato o subire indebita pressione da parte di alcuno, medico, operatore sanitario, amici o partner, affinché inizi la terapia a soli fini di prevenzione. La scelta di "mettersi in terapia" è e deve rimanere una scelta personale, informata certamente su tutti i vantaggi e svantaggi, ma comunque una scelta personale, dal momento che impatta inevitabilmente bene o male e "a vita" sul proprio corpo e la propria salute.

Infine, Arcigay ritiene che la TasP, senza una buona comunicazione tra i partner, una ragionevole sicurezza sulle condizioni di efficacia di cui sopra, una valutazione effettiva e condivisa dei rischi residui, ivi inclusi i rischi relativi ad altre IST, non vada troppo facilmente usata come metodo di prevenzione totalmente sostitutivo di preservativo e lubrificante.

I DUBBI E LE EVIDENZE SULL'EFFICACIA NEI RAPPORTI ANALI

Le preoccupazioni sull'efficacia della TasP anche per i rapporti anali, aspetto fondamentale nell'epidemia tra uomini che fanno sesso con uomini, riguardano la più alta capacità trasmissiva "per singolo atto sessuale" del rapporto anale rispetto al rapporto vaginale. Il ragionamento è: se è statisticamente più facile la trasmissione tramite sesso anale, siamo sicuri che le "statistiche" relative alla protezione offerta dalla TasP nei rapporti vaginali siano applicabili anche ai rapporti anali?

Attualmente non ci sono dati definitivi su questo, come accennato sopra. Però ci sono i primi risultati preliminari dello studio Partners, presentati al CROI 2014 e confermati alla già citata conferenza mondiale AIDS di Durban nel 2016, e ci sono altre evidenze che presentiamo più sotto.

 

Partners è un grosso studio europeo che ha monitorato, a partire dal 2010 fino a fine 2013, 767 coppie sierodiscordanti (un* HIVpositiv* e un* HIVnegativ*), di cui 282 gay, con i seguenti criteri: riportavano sesso senza preservativo tra loro (indipendentemente dallo studio ovviamente) e una carica virale al di sotto delle 200 copie nel* partner positiv*. Lo scopo era quello di contare gli atti sessuali senza preservativo e valutare poi quante infezioni ci fossero eventualmente state all'interno della coppia.

Per quanto riguarda il sesso anale, sono stati riportati 7.738 rapporti anali ricettivi (il partner HIVnegativo viene penetrato dal partner HIVpositivo) con o senza eiaculazione e 11.749 rapporti anali inserivi (il partner HIVnegativo penetra il partner HIVpositivo). Le eventuali infezioni del partner HIVnegativo venivano poi analizzate con un'analisi genetica del virus per capire se l'infezione eventuale fosse dovuta al partner HIVpositivo. Il risultato preliminare è che in 2 anni non ci sono state infezioni attribuibili al partner positiv*. Nella figura qui a sinistra si può vedere la stima del rischio indipendentemente dal tipo di atto sessuale (anale o vaginale).

Il risultato è stato confermato poi dalla pubblicazione aggiornata nel 2016 su JAMA (si veda sopra).

Perché allora bisogna aspettare il 2018 per avere risultati definitivi sui gay? Per motivi di maggior sicurezza statistica. Per farla breve, lo studio per ora ha solamente escluso con altissima probabilità che il rischio per ogni singolo rapporto anale (inserivo o ricettivo che sia) sia superiore allo 0,05%, ma non ha escluso per esempio che questo possa essere pari a 0,05%. Le stime di rischio per ogni singolo atto possono sembrare poca cosa se guardate con gli occhi del qui e ora, ma se guardate lungo una certa numerosità di anni (e di atti) cominciano ad incidere considerevolmente sul rischio complessivo di una persona/coppia. Considerato che la probabilità di rischio stimata in generale per ogni singolo rapporto anale ricettivo è dell'1,4% (la più alta in assoluto tra i vari tipi di rapporto sessuale), lo 0,05% massimo è già una buona notizia. Ma non è zero. Per avere una stima statistica che si consenta di dire che stiamo parlando di "rischio zero", c'è bisogno di monitorare un maggior numero di rapporti anali e un maggior numero di coppie. Per questo Partners andrà avanti fino al 2017 arruolando solo coppie che fanno sesso anale senza preservativo. In merito allo studio Partners, si possono trovare interessanti approfondimenti (in inglese) su aidsmapcatie e positivelite.

Ci sono poi altre evidenze che fanno pensare ad una uguale o simile efficacia della TasP nel sesso anale:

  1. evidenze dirette: studi con analisi genetiche del virus trasmesso da un certo numero di probabili "infettanti", di cui praticamente tutti con carica virale rilevabile e solo uno rimasto "non spiegato".
  2. evidenze epidemiologiche: studi che mostrano come la stragrande maggioranza di nuove infezioni sia attribuibile a coloro che non sono diagnosticati, e molti di questi con infezione acuta, e a coloro che non sono in terapia.
  3. studi di caso: ad oggi ci sono solo due casi riportati e studiati di trasmissione che potrebbe essere avvenuta da partner con carica virale non rilevabile, ma si tratta comunque di casi in cui è stato impossibile sia collocare il momento dell'infezione nel tempo sia avere una idea della carica virale al momento dell'infezione.
  4. carica virale nello sperma e nelle secrezioni anali: gli studi hanno trovato che solo una piccola percentuale di persone (tra il 2 e il 7%) aveva carica virale rilevabile nello sperma o nelle secrezioni anali, avendola non rilevabile nel sangue, e comunque laddove si è quantificata la rilevabilità le copie di virus erano comunque poche (500).

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